Szukaj
  • Joanna Kieszek

Uszkodzenia stożka rotatorów


Uszkodzenia stożka rotatorów stanowią najczęstszą przyczynę dysfunkcji barku u osób w starszym wieku oraz u osób wyczynowo uprawiających sport. Po 50 roku życia jedna na 4 osoby dotknięta jest jakiegoś stopnia uszkodzeniem stożka rotatorów. Częściej występuje u mężczyzn i najczęściej dotyczy kończyny dominującej u osób pracujących fizycznie. Do osłabienia, a w rezultacie do przerwania stożka rotatorów dochodzi zawsze na podłożu sumujących się przeciążeń i mikrourazów powodujących zwyrodnienie niedokrwionego obwodowego odcinka stożka (tzw. Strefa krytyczna). Do uszkodzenia stożka dochodzi łatwiej w chorobach ogólnoustrojowych, typu RZS, dna moczanowa czy stawy neurotroficzne. Kolejnym przypadkiem są uszkodzenia jatrogenne, np. miejscowe wstrzykiwanie glikokortykosteroidów. W części przypadków czynnikiem uszkadzającym są wady wrodzone. Do konfliktu podbarkowego może też dojść z powodu niestabilności barku (tzw. zespół martwego barku, inaczej podwichnięcia przedniego).


Uszkodzenie stożka rotatorów spowodowane może być podwichnięciem lub zwichnięciem stawu ramiennego, odłamaniem guzka większego kości ramiennej oraz zmianami typu zużycia w obrębie końcowego odcinka stożka. Do większości uszkodzeń stożka rotatorów u ludzi starzejących się dochodzi na podłożu tzw. zespołu przedwczesnego zużycia w obrębie tzw. strefy krytycznej stożka. Z momentem osłabienia strefy krytycznej (ścieńczenie, wydłużenie, przetarcie, rozerwanie) dochodzi do zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu. W następstwie tego mięsień naramienny zamiast obracać ramię wobec ustalonej w panewce głowy kości ramieniowej pociąga tę ostatnią ku górze w tzw. górny staw ramienny. Owo przemieszczenie kości ramiennej powoduje dalsze upośledzenie ukrwienia prowadzące w końcu do zmian zwyrodnieniowych. W ten sposób równolegle do postępującego uszkodzenia strefy krytycznej trwa cykl błędnego koła. W niektórych przypadkach patologia jest tak zaawansowana, że dochodzi do bezpośredniego styku i ocierania się głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym, co uwidacznia się wgłębieniem wyrostka i wygładzaniem guzka większego kości ramiennej. W bezpośredniej styczności ze stożkiem rotatorów położone jest ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, to też często jest ono także objęte procesem chorobowym- zapalenie, zmiany degeneracyjne, podwichnięcia czy zwichnięcie lub przerwanie. Uszkodzeniu stożka rotatorów może też towarzyszyć idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego. W tym miejscu należy wspomnieć o nierzadkich jatrogennych uszkodzeniach stożka rotatorów, kiedy to z powody tzw. manipulacji czy „uruchamiania” zamrożonego barku dochodzi do uszkodzenia przedniej komponenty stożka rotatorów – mięśnia podłopatkowego. Do tych uszkodzeń dochodzi z reguły przy próbie rotacji zewnętrznej odwiedzionego ramienia.


Wspólnymi elementami uszkodzeń stożka rotatorów są: brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym (jeśli nie doszło do tzw. odruchowego „zamrożenia” stawu), zanik mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, krepitacje oraz osłabienie siły mięśniowej, uniemożliwienie czynności sportowych czy pracy fizycznej połączonej często z unoszeniem ramion ku górze oraz zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego. Ból nasila się przy ruchach, nierzadko występuje samoistnie w nocy, niekiedy miejsce bolesne można wyczuć w okolicy przyczepu mięśnia naramiennego. Ból najczęściej pojawia się w połowie amplitudy odwiedzenia lub zginania ramienia. W tym czasie może pojawić się także skurcz mięśnia naramiennego. Sam ruch odwodzenia i rotacji zewnętrznej może być „usztywniony”. Czynnościami życia codziennego zaburzonymi przy tej dysfunkcji jest czesanie włosów, trudności w ubieraniu się, zdejmowanie przedmiotów z półek.


W trakcie badania klinicznego stwierdza się asymetrię barku polegającą na wystawaniu grzebienia łopatki. Jest to wynik zaniku mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Zaniki występują już po upływie 2 tygodni od uszkodzenia pierścienia rotatorów. Oprócz tego występuje również ograniczenie ruchów w stawie. Należy podkreślić fakt, iż szczegółowe badanie komponenty ruchu ramienno-łopatkowego oraz łopatkowo-żebrowego za pomocą unieruchomienia łopatki jest zbyteczne. Najważniejszym objawem jest różnica między zakresami ruchów czynnych i biernych. Często stwierdza się objaw koła zębatego czy inne zaburzenia rytmu ramienno-łopatkowego. Kolejnym objawem jest utrudnienie początkowego odwodzenia oraz prawidłowe odwodzenie powyżej kąta 90°. Aby ułatwić sobie początek ruchu, chorzy często przechylają tułów na stronę chorą w celu wykorzystania siły grawitacji. Dla ułatwienia sobie wykonania odwiedzenia chory może też rotować ramię na zewnątrz, by zastąpić uszkodzoną część stożka inną. W uszkodzeniach pełnych lub masywnych występuje objaw „pseudoporażenia ramienia”. Jest to niemożność utrzymania ramienia odwiedzionego do kąta 90°, po uprzednim jego biernym odwiedzeniu. Charakterystyczna dla tej dysfunkcji jest także tkliwość przedniego odcinka pierścienia lub w okolicy guzka większego, przerwa ciągłości pierścienia, krepitacje lub obrzęk stawu. Badanie należy wykonywać przy rozluźnionym stawie, ponieważ czynne napinanie się mięśnia naramiennego utrudnia lub nawet uniemożliwia wypalpowanie patologii. Może być także bolesne ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Na istnienie zapalenia ścięgna i jego pochewki wskazuje ból przedniego przedziału ramienia przy odwracaniu przedramienia wobec oporu. Występujące niekiedy zaburzenia czucia w obrębie ręki łączy się z przemieszczeniem głowy kości ramiennej ku górze i napinaniem splotu ramiennego.


Większość świeżych uszkodzeń nie wykazuje zmian w obrazie RTG. Współistniejące w zaawansowanym uszkodzeniu pierścienia rotatorów zmiany patologiczne wykrywa się w około 50% przypadków. Po upływie około 8 tygodni trwania choroby wykrywa się następujące zmiany: torbiele w 2/3 górnych głowy kości ramiennej, zmiany sklerotyczne w obrębie guzka większego lub jego zanik, pogłębienie rowka między szyjką anatomiczną a powierzchnią stawową kości ramiennej poniżej 7 mm, nieregularne kościotworzenie na bocznej lub dolnej powierzchni wyrostka barkowego, podkorowe torbiele wyrostka barkowego, odwrócenie wypukłej krzywizny dolnej powierzchni wyrostka barkowego, złogi wapniowe w pierścieniu rotatorów lub w kaletce pod wyrostkiem barkowym. Dokładniejszym badaniem diagnozującym uszkodzenia stożka rotatorów jest USG, rezonans magnetyczny oraz artroskopia.


Uszkodzenia stożka rotatorów dzielą się na 3 typy:

- przerwanie poprzeczne lub horyzontalne – dotyczą głównie mięśnia nadgrzebieniowego, rzadziej podgrzebieniowego i podłopatkowego oraz przerwania podłużne, długości od 1 do 4 cm, odsłaniające głowę kości ramiennej. Przerwania niepełnej grubości (częściowe czy tzw. śródmiąższowe) diagnozuje się za pomocą badania USG, RMI lub artroskopii.

- przerwania poprzeczne i podłużne z rozejściem włókien i powstaniem różnej wielkości ubytku.

- masywne przerwania stożka – z przykurczem mięśnia i rozległym odsłonięciem głowy kości ramiennej. W typie tym uszkodzeniu ulegają mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy.


W uszkodzeniach powolnych najczęściej objawy są różnie zaznaczone, przy czym dolegliwości bólowe występują głównie w nocy. Zazwyczaj ma miejsce osłabienie siły odwodzenia kończyny oraz zmniejszenie zakresu ruchów czynnych (ruchy bierne są zwykle zachowane). W czasie ruchu stwierdza się nierzadko załamania rytmu łopatkowego oraz objawy konfliktu ramienno-barkowego. Badanie RTG wykazuje w tych przypadkach patologiczne przemieszczanie się głowy kości ramiennej ku górze.


Uszkodzenia nagłe cechują się ostrym bólem oraz wyraźnym osłabieniem siły odwodzenia ramienia (w zależności od rozległości uszkodzenia stożka). U niektórych chorych może w ogóle dochodzić do utraty odwodzenia ramienia, natomiast u innych ruch odwodzenia osiąga jedynie 90°, przy czym ucisk na ramię powoduje jego opadanie.


Uszkodzenia stożka rotatorów leczy się operacyjnie lub zachowawczo. W przypadku niepowodzenia lub braku celowości leczenia zachowawczego konieczne jest dokładne wypytanie chorego o jego główną dolegliwość i nadzieje związane z zabiegiem. W przypadku młodych osób wykonujących określone zawody fizyczne (np. sportowcy wyczynowi, artyści cyrkowi, tancerze itp.) mogą istnieć bardziej uzasadnione wskazania do leczenia operacyjnego, co jednak nie zmienia ogólnej doktryny postępowania. Nawet w rozległych uszkodzeniach stożka złagodzenie dolegliwości oraz polepszenie funkcji barku można uzyskać nauczeniem chorego ograniczenia odwodzenia kończyny oraz wykonywania zastępczych ruchów – np. wykorzystanie do zgięcia i rotowania na zewnątrz kończyny głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i mięśnia kruczo-ramiennego (wykonywanie ruchu przy ustawieniu przedramienia w odwróceniu).


Większość uszkodzeń pierścienia goi się samoistnie pod warunkiem konsekwentnego leczenia. Ponadto chory nic nie traci, gdyż opóźnienie leczenia operacyjnego nie pociąga za sobą żadnych ujemnych następstw. Z kolei zwyrodniałe ścięgno goi się opornie, nawet po odpowiednim wycięciu brzegów uszkodzenia, zbyt rozległe wycięcie pociąga za sobą napięcie linii szwów. Jednocześnie zabieg chirurgiczny, jak każda operacja, niesie za sobą ryzyko określonych powikłań i nawet w najbardziej sprzyjających okolicznościach nie gwarantuje powrotu prawidłowej czynności stawu.


Leczenie zachowawcze polega na czasowym unieruchomieniu kończyny, stosowaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz zabiegów fizykoterapeutycznych. Z chwilą ustąpienia ostrych objawów zapalnych i bólu podejmuje się stopniowo zwiększone dawki ruchów. Ważne znaczenie mają ćwiczenia w odciążeniu. Nawet w masywnych i nie dających się naprawić uszkodzeniach stożka rotatorów można uzyskać polepszenie funkcji barku przez odbarczenie chorego odcinka stożka – częściowa resekcja wyrostka barkowego i więzadła kruczo-barkowego lub resekcja wyrostka barkowego i obwodowego odcinka obojczyka (sposób ten stosuje się z wyboru u osób starszych). Czynności mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego kompensować do pewnego stopnia mogą mięsień podłopatkowy, obły mniejszy oraz głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia. Z reguły okres 3-6 tygodni wystarcza do zorientowania się, czy mamy do czynienia z gojeniem się uszkodzenia.


#fizjoterapia #masaż #rehabilitacja #osteopatia #Kraków #rehabilitacjasportowa #uszkodzeniestożkarotatorów #bark #obręczbarkowa #osteoklinika #krakow

2,003 wyświetlenia0 komentarz

Ostatnie posty

Zobacz wszystkie